原创：肝胆相照平台

作者：晋城市第三人民医院 韩俊梅

 

 

一、病例资料

 

（一）病史

 

一般情况：

患者女性，16岁，学生

 

主诉：

“乏力、腹胀2年余，伴反复肝功能异常”

入院时间：2017年3月16日

 

现病史：

2年前咳嗽、恶心、呕吐、腹胀及四肢乏力， ALT 80U/L，

腹部B超：肝大、脾大。  保肝对症治疗2年，效果欠佳。

 

既往史：体健。

 

家族史：不详（因患者为养女，父母亲均去世，无法追溯家族史）。

 

（二）体格检查

 

T36.3℃，P72次/分，R20次/分，Bp116/72mmHg。消瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下可及边，质软，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常。

 

（三）辅助检查

 

1.血常规：

WBC6.5×10~9/L，

RBC4.9×10~12/L，

HGB139g/L，

PLT81.0×10~9/L。

 

2.肝功能系列：ALT123U/L，AST91 U/L，ALP215 U/L，GGT20 U/L，ALB44.7g/L，TBiL16.3µmol/L。

 

3.CK、血脂系列正常。

 

4.血凝系列：PT13.0s，PTA87%。

 

5.甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。

 

6.腹部彩超：肝大(肝右叶斜径15cm)，脾大（脾厚4.5cm）。

 

（四）临床特点

 

1.顺产，正常体重儿，母乳喂养。

 

2.无反复低血糖反应发生。

 

3.因反复乏力、腹胀、肝功异常就诊，保肝治疗效果差。

 

4.体型偏瘦，身高基本正常，肝脾肋下可及边。

 

5.彩超肝脾肿大，化验转氨酶反复升高。

 

6.家族史无法追溯。

 

 

二、初步分析

 

1.病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。需进一步查CMV、EBV、柯萨奇病毒、埃可病毒。

 

2.药物、中毒性肝炎：患者无长期用药史、无毒性物质接触史。

 

3.酒精性、非酒精性脂肪性肝病：患者无饮酒史，体型偏瘦、血脂正常，超声未发现脂肪肝。

 

4.自身免疫性肝病：需进一步查自身免疫性肝病相关抗体系列。

 

5.遗传代谢性疾病：患者发病年龄小，家族史不详，需尤其注意本病。重点筛查Wilson病、血色病、脂肪酸代谢障碍、尼曼匹克病、糖原贮积病、α1抗胰蛋白酶缺乏病 。

 

 

三、进一步检查

 

1. EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒抗体阴性。     

 

2.自身免疫性肝病相关抗体系列均为阴性。

 

3.血清铜蓝蛋白405mg/dl（参考值250-630 mg/dl）。眼角膜K-F环阴性。

 

4.腹部CT示：肝肿大，密度增高，脾肿大，双侧肾上腺体积增大。

 

5.腹部MRI示：肝脾肿大。

 

上腹部CT如下

 

肝脏病理学检查

小叶内肝板排列尚整齐，肝细胞胞浆明显疏松化，气球样变，肝细胞内沉积较多微小脂滴，细胞核居中，可见少量糖原核。

HE染色，200倍

 

肝窦内CD68染色可见组织细胞增生，内亦可见微小脂滴沉积，PAS染色可见糖原沉积。

PAS染色，200倍

 

特殊染色检查结果：Masson（+）

Masson染色，100倍

 

基因检测

GAA基因检测：发现两处杂合突变，c.2105G＞A（鸟嘌呤＞腺嘌呤），c.2237G＞C（鸟嘌呤＞胞嘧啶），导致氨基酸改变p.R702H（精氨酸＞组氨酸），p.W746S（色氨酸＞丝氨酸）。

 

 

四、最后诊断

糖原贮积病（GSD）Ⅱ型晚发型（儿童型）

 

糖原贮积病（GSD）Ⅱ型概述

 

GSDⅡ型又称酸性α-葡糖苷酶缺乏症 ， 是一种罕见的常染色体隐性遗传的进展性溶酶体贮积病，临床上将 GSDⅡ型分为婴儿型和晚发型两大类，患者多以肌病为主要表现。婴儿期起病的患儿多于生后数月因严重的肺部感染、呼吸衰竭而死亡，晚发型患者多因四肢肌无力而就诊于神经内科及骨科，病情进展程度缓慢。

 

 

五、治疗

 

对GSDⅡ型的治疗主张儿科、呼吸科、神经内科、骨科、重症医学科等多学科协作，包括对症支持治疗、饮食治疗、物理治疗、健康教育、言语训练等。Myozyme（重组GAA酶）替代治疗是婴儿型及晚发型GSDⅡ型的唯一特异性治疗方法。在预防方面，应重视遗传疾病咨询和产前诊断。

 

随访

 

该患者给予甘草酸制剂保肝降酶治疗,饮食予以生玉米淀粉，随访2年，定期监测肝功能等，ALT、AST波动于60-80U/L之间，患者发育较同龄人差，消瘦体型，可以正常学习、生活。

 

 

六、临床思维拓展

 

肝功能异常原因待查是肝病科最常见的疾病，也是最能锻炼肝病科医生诊断思路的疾病。肝功能异常可涉及到多种疾病，包括肝脏疾病、肝外疾病、全身性疾病；细菌感染性疾病、病毒感染性疾病；先天性疾病、占位性疾病等。

 

（一）病毒性肝炎和其他感染性肝病

 

（二）药物性肝损伤、中毒性肝病

 

（三）自身免疫性肝病

 

（四）遗传代谢性疾病

Wilson病

血色病

脂肪酸代谢障碍

糖原贮积病

尼曼匹克病

α1抗胰蛋白酶缺乏病

非酒精性脂肪性肝病

 

（五） 缺血性肝病

 

（六）妊娠期肝病

 

（七）酒精性肝病

 

（八）胆道感染、胆石症、先天性胆道异常

 

（九） 肝、胆、胰系统肿瘤

 

 

七、小结

 

肝功异常问题多，

开动脑筋勤思考，

莫要走入死胡同，

内外妇儿皆可能。

 

致谢：

首都医科大学附属北京地坛医院：谢尧、孙磊

山西医科大学第一医院：张缭云

山西省人民医院：郭晓峰