主办：佑安肝病感染病专科医疗联盟遗传代谢性肝病专业委员会，中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组

总编辑：段钟平

本期责任主编：郑素军

执行编辑：郑素军，张思琪，侯维

本期目录

一、主编致辞

二、学术进展

三、临床资讯

四、联系方式

月报撰稿及简评专家主要为中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组、佑安肝病感染病专科医疗联盟遗传代谢性肝病专业委员会，以及其他相关领域专家。

“学术进展”：速览最新重要文献，了解遗传代谢性肝病的科研前沿！

“临床资讯”：提供典型病例、名家讲座等信息，共享临床诊治奥妙！

一、主编致辞

普通变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency，CVID）以显著低IgG并伴低IgA和/或IgM、抗体应答受损及排除其他原因的低丙种球蛋白血症为主要特征^[1]。抗磷脂综合征（APS）以持续抗磷脂抗体阳性及相应血栓/妊娠临床事件为核心，儿童病例相对少见^[2,3]。布加综合征（BCS）为肝静脉流出道阻塞综合征，儿童期病因复杂^[4,5]。本例同时呈现CVID表型、免疫性血小板减少、APS相关多部位静脉血栓、BCS及肾上腺功能不全，临床链条完整且罕见。

CVID并非单纯“易感染”疾病，免疫调节失衡可导致ITP、自身免疫性溶血性贫血等非感染性并发症，且部分患者在明显反复感染之前即以自身免疫表现就诊^[6,7]。本例突出的起始事件为血栓和BCS，随后出现ITP和低丙种球蛋白血症，提示对不明原因血细胞减少或多系统自身免疫患儿，应主动测定IgG、IgA、IgM并评估淋巴细胞亚群^[1,6,7]。

TNFRSF13B 编码跨膜激活剂及钙调节亲环素配体相互作用蛋白（TACI），其双等位基因致病性变异与CVID及其他抗体缺陷表型相关^[8-10]。本例检出 TNFRSF13B 复合杂合变异，两个变异分别来源于父亲和母亲，证实位于不同等位基因，且均被评定为可能致病，因此该结果为 TNFRSF13B 相关常染色体隐性抗体缺陷提供了较强的遗传学支持。但CVID仍属于临床—免疫学诊断，需结合反复感染或免疫失调表现、血清免疫球蛋白水平、特异性抗体应答及淋巴细胞免疫表型，并排除药物、感染、蛋白丢失及血液系统疾病等继发性低丙种球蛋白血症^[1]。目前综合临床、免疫学及遗传学证据，可诊断为TNFRSF13B相关 CVID。

患儿存在多部位静脉血栓、狼疮抗凝物以及高滴度抗心磷脂IgG和抗β₂GPI IgG，符合临床APS。2023年ACR/EULAR标准属于研究分类标准而非替代临床诊断，但其强调大血管静脉血栓和持续性抗磷脂抗体的组合^[11]。本例抗磷脂抗体复查持续阳性，且APS能够解释下腔静脉/肝静脉血栓所致BCS。

肾上腺具有丰富动脉血供而静脉回流相对受限，APS相关肾上腺静脉血栓、微血栓或继发出血可造成急性腺体肿大，随后萎缩并形成永久性功能不全。既往报道提示肾上腺影像可经历“正常或增大—萎缩”的演变^[12,13]。本例早期影像曾描述双侧肾上腺增粗，后见腺体小、纤细，伴高ACTH和低皮质醇，时间顺序与该机制相符，但缺乏肾上腺出血/静脉血栓的直接影像证据，高度考虑为APS相关肾上腺血管性损伤。

本例展示了CVID表型免疫缺陷中“低抗体水平—自身免疫性血小板减少—获得性高凝状态”并存的复杂免疫失调，并以APS相关BCS和疑似肾上腺血管性损伤为主要器官并发症。对于儿童不明原因BCS或复发性静脉血栓，若伴血小板减少、低球蛋白血症或肾上腺功能不全，应将免疫缺陷与APS纳入系统评估。

参考文献：

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[3] Radin M, Cecchi I, Arbrile M, et al. Pediatric presentation of antiphospholipid syndrome: a review of recent literature with estimation of local prevalence[J]. Semin Thromb Hemost, 2024, 50(2): 182-187. DOI: 10.1055/s-0043-1764472.

[4] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver[J]. J Hepatol, 2016, 64(1): 179-202. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.040.

[5] Rudra OS, Poyekar S, Nagral A. Pediatric Budd-Chiari Syndrome: A Systematic Review of Etiology, Diagnosis, and Management[J]. J Clin Exp Hepatol, 2026, 16(4): 103559. DOI: 10.1016/j.jceh.2026.103559.

[6] Agarwal S, Cunningham-Rundles C. Autoimmunity in common variable immunodeficiency[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2019, 123(5): 454-460. DOI: 10.1016/j.anai.2019.07.014.

[7] Feuille EJ, Anooshiravani N, Sullivan KE, Fuleihan RL, Cunningham-Rundles C. Autoimmune cytopenias and associated conditions in CVID: a report from the USIDNET Registry[J]. J Clin Immunol, 2018, 38(1): 28-34. DOI: 10.1007/s10875-017-0456-9.

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[9] Salzer U, Bacchelli C, Buckridge S, et al. Relevance of biallelic versus monoallelic TNFRSF13B mutations in distinguishing disease-causing from risk-increasing TNFRSF13B variants in antibody deficiency syndromes[J]. Blood, 2009, 113(9): 1967-1976. DOI: 10.1182/blood-2008-02-141937.

[10] Abolhassani H, Caballero-Oteyza A, Yang M, et al. Re-evaluation of the contribution of TNFRSF13B variants to antibody deficiency[J]. J Hum Immun, 2025, 1(4): e20250016. DOI: 10.70962/jhi.20250016.

[11] Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria[J]. Arthritis Rheumatol, 2023, 75(10): 1687-1702. DOI: 10.1002/art.42624.

[12] Espinosa G, Santos E, Cervera R, et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients[J]. Medicine (Baltimore), 2003, 82(2): 106-118. DOI: 10.1097/00005792-200303000-00005.

[13] Presotto F, Fornasini F, Betterle C, Federspil G, Rossato M. Acute adrenal failure as the heralding symptom of primary antiphospholipid syndrome: report of a case and review of the literature[J]. Eur J Endocrinol, 2005, 153(4): 507-514. DOI: 10.1530/eje.1.02002.

郑素军

首都医科大学附属北京佑安医院，肝病中心一科主任，博士生导师

佑安肝病感染病专科医疗联盟办公室副主任

中华预防医学会感染性疾病防控分会常务委员

中华医学会肝病学分会肝炎学组 委员

中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组 委员

中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会遗传性肝病分会 副主任委员

二、学术进展

Pubmed最新重要文献速览（长按文末二维码或“阅读原文”可下载）

1.普通变异型免疫缺陷病的最新概念：从诊断框架到治疗策略（Annals of Allergy, Asthma & Immunology，2026，IF=4.7；Q1区）

2.预测CVID非感染性并发症与总体生存的免疫学标志物（Journal of Allergy and Clinical Immunology，2026，IF=11.2；Q1区）

3.CVID相关肝病：现有证据与知识空白（International Journal of Molecular Sciences，2026，IF=5.6；Q1区）

4.CVID中门脉窦性血管病与胃肠道病变的关联（Journal of Clinical Immunology，2026，IF=4.1；Q2区）

5.CVID肠病与肝病的预后影响：一项回顾性队列研究（Clinical and Translational Gastroenterology，2026，IF=3.6；Q2区）

6.临床和免疫学特征能否区分CVID与其他低免疫球蛋白血症？一项回顾性队列研究（Frontiers in Immunology，2026，IF=7.0；Q1区）

7.原发性免疫缺陷成人患者COVID-19临床结局及住院危险因素（Allergy, Asthma & Immunology Research，2026，IF=4.3；Q2区）

8.CVID患者T细胞与单核细胞的蛋白组和转录组特征（Journal of Clinical Immunology，2026，IF=4.1；Q2区）

9.未检出IgE与CVID非感染性并发症的关联（Annals of Allergy, Asthma & Immunology，2026，IF=7.1；Q1区）

10.CVID患者心血管危险因素、替代指标及炎症表型（Frontiers in Immunology，2026，IF=7.0；Q1区）

三、临床资讯

3.1 病例分享：1例TNFRSF13B相关CVID合并抗磷脂综合征并发布加综合征及原发性肾上腺功能不全

一般资料与首发经过

患儿，男，14岁，因“反复腹痛2年余”入院。2023年10月因腹痛伴恶心、呕吐就诊，实验室检查提示转氨酶及胆红素升高，腹部影像显示肝内血管异常/血栓形成及肝脾增大。血管造影提示肝静脉流出道及下腔静脉近心端严重狭窄，伴明显侧支循环，诊断布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）。2023年11月行下腔静脉球囊扩张术。

2024年5月患者再次出现腹痛及纳差，复查示下腔静脉近心端完全闭塞，肝静脉未显影，再次行下腔静脉球囊扩张术。术后下腔静脉回流恢复，予华法林3 mg每日1次抗凝；2024年6月抗凝方案调整为利伐沙班10 mg每日1次。

2024年6月患儿出现纳差、呕吐、乏力并逐渐加重至卧床，伴低血压/休克样表现及皮肤色素沉着。外院检查示血清皮质醇4.22 μg/dL、促肾上腺皮质激素（ACTH）>550 pg/mL；增强CT示双侧肾上腺体积小、形态纤细。结合临床诊断原发性肾上腺皮质功能不全，给予氢化可的松替代后症状改善。后续复查皮质醇3.34 μg/dL、ACTH 744.28 pg/mL，继续激素替代。回顾2023年10月影像，双侧肾上腺曾呈弥漫性增粗并低强化。

血小板减少与免疫缺陷评估

2024年10月复查发现血小板进行性下降，最低3×10⁹/L。骨髓涂片示增生活跃，巨核细胞增多伴成熟障碍，血小板少见；抗血小板膜糖蛋白Ⅱb抗体阳性，支持免疫介导机制，诊断免疫性血小板减少（ITP）。静脉注射免疫球蛋白后血小板回升至约70×10⁹/L。

2025年1月于某医院进一步评估。基因检测提示TNFRSF13B复合杂合变异c.572del（p.Asp191ValfsTer30）及c.303_306delinsTTG（p.Tyr102CysfsTer11），均评定为可能致病。2025年7月免疫学评估显示IgG 3.36 g/L、IgA 0.30 g/L、IgM 0.148 g/L；B细胞数量不低，但转换记忆B细胞及浆母细胞比例降低。结合低免疫球蛋白、免疫性血小板减少及免疫表型，考虑CVID表型免疫缺陷，并规律接受静脉注射免疫球蛋白治疗。2026年2月复查IgG 6.29 g/L，2026年3月复查IgG 7.86 g/L。

抗磷脂抗体及血栓评估

患儿既往存在肝内血管、下腔静脉血栓，2024年6月住院期间还发现右侧股静脉血栓。2026年2月凝血检查示APTT 73.7 s，狼疮抗凝物dRVVT 2.01、SCT 3.17；抗心磷脂抗体IgG 121.8 U/mL，抗β₂糖蛋白Ⅰ抗体IgG 98.8 RU/mL。2月24日及3月初复查狼疮抗凝物仍阳性。结合明确静脉血栓事件和高滴度抗磷脂抗体，临床高度提示APS；但现有复查间隔不足12周，仍需在规范间隔后复测以完成实验室持续性确认。ANA低滴度/弱阳性，dsDNA、ANCA等未支持系统性红斑狼疮。

外院予泼尼松联合吗替麦考酚酯，并启动利妥昔单抗治疗。2026年2月6日至3月9日住院期间，予静脉注射免疫球蛋白25 g共2次、利妥昔单抗0.6 g每周1次共4次、泼尼松50 mg每日1次、吗替麦考酚酯750 mg每日2次、氢化可的松10 mg每日3次及利伐沙班10 mg每日1次。

本次住院与介入治疗

2026年3月复查血小板176×10⁹/L；总胆红素12.7 μmol/L，白蛋白36.9 g/L。腹部增强影像及三维血管重建示肝静脉迂曲扩张，不能汇入下腔静脉，腰升静脉扩张。3月24日下腔静脉造影示肝段近心端闭塞、血流缓慢、肝静脉增粗并形成侧支循环，测压14 mmHg。经颈静脉通路穿刺下腔静脉并依次使用4、8、10及16 mm球囊扩张，随后经股静脉以26 mm球囊进一步扩张；术后造影示下腔静脉通畅、侧支循环减少。介入过程顺利，继续抗凝治疗。

临床时间轴

影像学资料

图1  腹部增强影像及三维血管重建（箭头示扩张的腰升静脉）

图2  介入造影示肝静脉/下腔静脉流出道异常及侧支循环形成

图3  下腔静脉球囊扩张术中影像

图4  下腔静脉球囊扩张术后影像，血流恢复、侧支减少

治疗难点及启示

本例同时具有血栓高风险、重度血小板减少、免疫缺陷和长期激素替代需求。抗凝可降低血栓复发，但血小板极低时出血风险升高；免疫抑制和B细胞清除治疗有助于控制免疫性血小板减少，却可能进一步增加感染与低丙种球蛋白风险。因此治疗须由免疫、风湿、血液、肝病、内分泌和介入团队共同制定，动态监测血小板、免疫球蛋白、肝功能、皮质醇替代充分性及下腔静脉通畅度。儿童BCS经球囊扩张后再狭窄并不少见，长期影像随访和必要时再次介入是管理重点。

本病例局限性包括：部分早期原始影像及化验数值尚未完整归档；缺乏直接证据证实肾上腺静脉血栓；目前随访时间有限。对于已发生血栓的明确持续三重阳性APS（APS相关临床事件＋三类抗体间隔≥12周持续阳性），指南通常倾向使用维生素K拮抗剂，如华法林；EULAR不推荐此类患者使用利伐沙班，因为相关研究显示其血栓复发风险较高，此患者仍需进一步随访其抗磷脂抗体谱情况来调整抗凝方案。

3.2 供稿专家简介

郑素军

首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心一科 科室主任 党支部书记

佑安肝病感染病专科医疗联盟办公室副主任

北京市医院管理中心“登峰”人才

中华医学会肝病学分会委员   

中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组委员常务副组长

中华医学会肝病学分会肝炎学组委员副组长

中华预防医学会感染性疾病防控分会常委委员

中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会遗传性肝病分会副主任委员

主要从事遗传代谢性肝病和乙肝临床治愈临床与科研工作

先后承担国家科技部145、135重大（点）项目子课题等课题10余项，以共同通讯作者牵头制定《肝豆状核变性诊疗指南（2022年版）》、《遗传性高胆红素诊疗专家共识（2025年版）》

近年第1或通讯（包括共同）作者在Cell Death Dis，Hepatology， Cell death discovery ，Hepatology international发表SCI 论文30余篇

赵景

首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心一科医师 医学博士

长期从事病毒性肝炎、肝硬化的临床和基础研究

发表慢乙肝相关论文10余篇

四、联系方式

▶投稿邮箱：yichuandaixie2020@163.com（用于征集典型病例、PPT或委员会动态信息）

▶联系电话：010-83997658

▶联系地址：北京市丰台区右安门外西头条8号佑安医院C楼7层