主办：佑安肝病感染病专科医疗联盟遗传代谢性肝病专业委员会；中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组
总编辑：段钟平
本期责任主编：杨永峰
执行编辑：郑素军，梁晨，侯维
本期目录
一、主编致辞
二、学术进展
三、临床资讯
四、联系方式
月报撰稿及简评专家主要为中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组、佑安肝病感染病专科医疗联盟遗传代谢性肝病专业委员会，以及其他相关领域专家。
“学术进展”：速览最新重要文献，了解遗传代谢性肝病的科研前沿！
“临床资讯”：提供典型病例、名家讲座等信息，共享临床诊治奥妙！
一、主编致辞
糖原累积症III型是一种常染色体隐性遗传性疾病，由位于染色体1p21上的AGL基因突变，影响淀粉-1，6-葡萄糖苷酶（amylo-1,6-glucosidase,AGL）和寡聚-1,4-1,4葡聚糖转移酶（oligo-1,4-1,4-glucantransferase）的活性，导致糖原支链不能被分解，使大量带短支链的形态结构异常的极限糊精在患者的肝脏和（或）骨骼肌、心肌中堆积。发病率为1∶100,000。根据受累组织和酶学分析结果，分为糖原累积症IIIa型（约占85%）和IIIb型（约占15%），前者累及肝脏、心脏和骨骼肌，后者仅累及肝脏。
糖原累积症较为典型的病理特征为肝细胞肿胀、细胞膜易见，肝窦受挤压消失形成马赛克样或类似植物细胞的形态学改变，胞质内可见大量红色粉尘样物，过碘酸希夫染色（PAS）阳性证实其为糖原。电镜示肝细胞胞质内大量糖原沉积及大小不等脂滴形成。通过这种典型的病理特征可诊断除IV型（其病理特点是胞浆内异常包涵体）外的糖原累积症，故进一步分型常需根据基因检测结果。实验室检查结果包括肝酶水平升高、低血糖、高脂血症和酮症。肌肉/心脏受累者血清肌酸激酶水平升高。
糖原累积症IIIa型是一种临床严重程度不一的罕见疾病，主要表现为肝肿大、低血糖、高脂血症、肌无力和生长迟缓。这些症状因发病年龄、疾病进展速度和严重程度而异。在儿童早期出现低血糖等典型临床表现，随着年龄的增长，其表型会发生改变，进入成年后，血糖更易控制，低血糖不再常见。而肌肉损伤症状逐渐加重，如四肢无力，进行性腓肠肌萎缩，严重者出现呼衰，可伴心肌病。大多数糖原累积症III型患者可以存活到成年，故在关注肝脏损伤的同时，也要关注肌肉的损伤。
中外糖原累积症III型专家共识推荐高蛋白（占总热量的25%），低复合碳水化合物（＜总热量的50%），避免单糖和空腹。而临床上通常侧重于生玉米淀粉预防低血糖，这不足以预防肌病和心肌病等远期并发症。研究表明睡前加餐高蛋白饮食如低脂牛奶或蛋白粉对肌病患者有益。而膳食蛋白在糖原累积症III型患者饮食管理中的作用目前仍未得到充分重视，尽管早在20世纪60年代就有了初步报道。增加膳食蛋白质可能在以下三方面获益：一、糖原累积症III型糖异生是完整的，外源性糖异生蛋白可作为空腹期间碳水化合物的另外来源。二、骨骼肌分解引起的内源性蛋白溶解会减少，甚至可能停止。三、通过替代膳食中的碳水化合物，“极限糊精”在受累器官中的储存可以减少。小型队列研究和病例报告表明增加膳食蛋白质摄入后运动耐量、肌肉力量和生长增加、能防止骨骼肌损伤的进展、甚至（心脏）肌病可逆转。总之在糖原累积症IIIa型的长期随访期间，需关注类似“生酮饮食”--高蛋白低碳水化合物来加强肝和肌肉损伤的预防和治疗。
本期报道1例成年女性肝酶、磷酸肌酸激酶升高、肝肿大为主要表现，经过肝组织病理学及相关基因检测后最终诊断明确为糖原累积症IIIa型。治疗过程中因患者忽视高蛋白饮食，出现肌无力，不能行走的情况，经过高蛋白饮食，肌无力情况消失。通过对该病例的介绍和展示，期望临床医生在该病的长期随访期间，需关注类似“生酮饮食”--高蛋白低碳水化合物来加强肝和肌肉损伤的预防和治疗。
杨永峰
医学博士，二级主任医师，教授
南京市第二医院院长，肝病学科带头人
中华医学会肝病学分会委员、感染病学分会委员
江苏省中西医结合学会肝病分会主任委员
江苏省医学会感染病学分会副主任委员
江苏省有突出贡献中青年专家，第10届中国医师奖获得者
江苏省医学重点人才，江苏省卫生拔尖人才
二、学术进展
Pubmed最新重要文献速览（长按文末二维码或“阅读原文”可下载）
1.基因治疗迟发型庞贝病的I期试验（Molecular therapy，2023 IF=5.849; Q2区）
2.糖原累积症IV型患者临床-基因-组织病理学研究（biomedicines，2023, IF=4.757; Q2区）
3.糖原累积症V型患者的生酮饮食经验：国际调查（nutrients，2023, IF=6.706; Q1区）
4.评估单中心糖原累积症患者的超声心动图（International journal of environmental research and public health，2023, IF=4.614; Q1区）
5.酶替代治疗对典型庞贝病婴儿心功能的影响（International Journal of Cardiology，2023, IF=4.039; Q2区）
6.综述：IV型糖原累积症的诊断与治疗（Molecular genetics and metabolism，2023, IF=4.204; Q2区）
7.综述：肝脏与糖原：疾病与健康（International Journal of Molecular Sciences，2023, IF=6.208; Q1区）
8.综述：庞贝病的治疗与管理（Therapeutics and Clinical Risk Management，2023, IF=2.755; Q3区）
9.病例报告：1例糖原累积症IIIb型合并肺动脉高压患者的AGL新变异位点（Frontiers in Genetics，2023, IF=4.772; Q1区）
10.病例报告：恩格列净治疗糖原累积症1b型患者（Frontiers in Pediatrics，2022, IF=3.569; Q2区）
三、临床资讯
1.1病例分享
第一次就诊：
患者刘某，32岁，女性，因“反复肝功能异常4年”于2019-4-7就诊。
现病史：患者4年前体检发现肝功能轻度异常，未予以治疗。后多次复查肝功能均轻度异常。1年前体检有心肌酶升高，无心慌胸闷等不适，未治疗。患者20天前发热、咳嗽至当地医院就诊，查心肌酶升高，肝功能示转氨酶轻度异常，考虑病毒性心肌炎+脂肪肝，予以对症治疗后症状缓解，至我院进一步明确“肝功能异常原因”。
既往史及个人史：2008年行剖宫产术。无烟酒嗜好。
家族史：父母体健，为姨表亲结婚，姐妹身体健康。否认遗传性疾病史。
入院查体：身高：3750px，体重：65Kg，BMI：28.89，腹型肥胖，无其他阳性体征。
入院前辅助检查：肝肾功能+血脂（2019-3-30外院）：TB 19.7µmol/L 、DB 9.2µmol/L 、ALT 103.3U/L、AST 212.7U/L 、GGT 369U/L 、ALP 119U/L 、总胆汁酸25.6µmol/L 、甘油三酯1.81mmol/L。乙肝两对半、丙肝抗体均阴性。肝胆胰脾B超：慢性肝损害，脂肪肝，脾肿大。FibroScan：脂肪值256db/m，硬度值31.5kPa。
入院后完善检查：血常规：WBC 3.59*10^9/L，N 1.71 *10^9/L，余正常。 尿、粪常规正常。
心肌酶谱：CK 1261U/L，CK-MB123.3ng/ml，肌红蛋白522.1ng/ml，肌钙蛋白T55.4pg/ml，肌钙蛋白I阴性。TSH 4.3mU/L。凝血功能、铜蓝蛋白、自身免疫抗体正常；肝炎全套（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、EBV、CMV）阴性。免疫球蛋白：IgG18.4g/L。
心电图：窦性心律，ST-T异常，左心室高电压。
心脏彩超：左房稍大，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，轻度肺动脉高压。
心内科会诊：不考虑原发心脏疾病，建议完善子宫等存在其他存在肌肉组织的彩超检查。
上腹部CT平扫+增强：肝硬化、脾大、少量腹水，肝脏钙化灶。
肝脏病理：肝小叶结构紊乱或消失，形成大小不等的假小叶，肝细胞明显的浊肿、变性，可见大量糖原核；汇管区有扩大，界板有破坏，轻度界板炎，纤维组织明显增生并形成桥接状纤维桥。病变示结节性肝硬化（G2，S3-4），需排除糖原累积症及糖原性肝病。
基因检测结果：在 AGL 基因发现一处纯合变异：c.3423_3424del p.(Glu1142fs)，NM_000642.2；exon26。
诊断：糖原累积症IIIa型。
治疗建议：生玉米淀粉饮食，每公斤体重1.75g，每6小时一次，维持血糖正常。高蛋白饮食，睡前加餐高蛋白饮食如低脂牛奶或蛋白粉（1.7g/Kg/d）。
第二次就诊：
患者于2020年01月04日因“反复肝功能异常4年余，双下肢无力1周”再次入院。 1周前患者开始出现双下肢无力，进行性加重，行走障碍，伴腹胀，纳差，至当地医院查ALT 49U/L，AST 186U/L，CK 5628U/L，LDH 939U/L。腹盆B超：肝脏回声增粗，脂肪肝，脾大，左侧卵巢囊肿。心脏彩超未见异常。建议至我院就诊，门诊拟“肝糖原贮积病”收治入院。患者轮椅推入病房。2020-1-10 肌电图示：慢性、双下肢为著肌源性损害，肌强直电位。请神经内科会诊：无特效药物治疗。
询问饮食情况，患者因经济原因，忽视高蛋白饮食。在生玉米淀粉饮食的同时，建议高蛋白质饮食（1.7g/Kg/d），患者磷酸肌酸激酶迅速下降（见下图），肌力恢复，能正常行走。随访期间，无双下肢无力不能行走情况发生。
1.2供稿专家简介
杨永峰
医学博士，二级主任医师，教授
南京市第二医院院长，肝病学科带头人
中华医学会肝病学分会委员、感染病学分会委员
江苏省中西医结合学会肝病分会主任委员
江苏省医学会感染病学分会副主任委员
江苏省有突出贡献中青年专家，第10届中国医师奖获得者
江苏省医学重点人才，江苏省卫生拔尖人才
熊清芳
临床医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师
南京市第二医院疑难和重肝科主任
中国研究型医院中西医结合分会常务委员
江苏省中西医结合肝病委员及秘书
南京市医学会感染分会副主任委员
江苏省医学会肝病分会药肝自免肝学组副组长
四、联系方式
▶投稿邮箱：yichuandaixie2020@163.com（用于征集典型病例、PPT或委员会动态信息）
▶联系电话：010-63291007
▶联系地址：北京市丰台区右安门外西头条8号佑安医院D楼（南入口）405房间