面色铁青都是因为愤怒？——“遗传性血色病”你我知
梁晨 郑素军
面色铁青”一词总会在形容人非常愤怒时出现。但当人面色铁青时，是不是都是因为愤怒呢？答案显而易见是否定的，有一种遗传代谢性疾病-血色病也可以使人一直表现“铁青”的脸色。那为什么患者脸色会“铁青”呢？是不是真的与铁元素有关呢？带着这些疑问，今天咱们就一起来学习一下遗传性血色病（hereditary hemochromatosis, HH），下面简称为HH。
在介绍该病之前我们先了解一下铁在人体内的代谢过程。正常成人体内平均大约有3-4g铁。其中2/3位于红细胞的血红蛋白（主要成分为血色素）中，10%-15%位于肌肉的肌红蛋白中，其余位于转铁蛋白（3-4毫克）、铁蛋白、含铁血黄素等。如果把铁的代谢过程看作一条生产线，那么正常成人每日经“采购部门”肠道吸收1-2毫克的铁，通过“运输部门”转铁蛋白转运，主要的“生产部门”红细胞加工利用合成血红蛋白，在“仓库保管部门”器官组织（主要在肝脏）内储积，多余的铁再通过“废料处理途径”经汗液、胃肠道按大约1毫克/天排出体外。
以上铁的代谢过程在多个基因的调控下有条不紊的循环着。当各种原因导致体内铁过多的沉积于肝、心、胰腺等器官，最终导致器官的细胞、组织损伤，进而产生临床症状，就会发生血色病。其中，由于先天性铁代谢异常造成上述结果的遗传病，叫原发性血色病；由于其他疾病或治疗措施所导致体内铁过度沉积而致病，为继发性血色病。
接下来，咱们就开始着重介绍一下今天的主角-遗传性血色病。目前已知与HH相关的基因有五个（HFE、HJV、HAMP、TFR2和SLC40A1），当不同的基因发生变异时,就会产生相应的HH类型。HH大致可分为：HFE基因变异产生的I型（HFE）和非HFE基因变异产生的II A型（HJV）、II B型（HAMP）、III型（TFR2）、IV型（SLC40A1）。在中国，I型HH很少见，且以青壮年多见的II型HH为主。该病常在40岁以后发病，它的临床表现主要有皮肤色素沉着、肝硬化、糖尿病、内分泌紊乱、性功能减退、心脏和关节病变等，其中，皮肤色素沉着就包括面部色素沉着，从而表现为 “面色铁青”，到这里我们就可以知道，“铁青”确实与铁元素有关。血色病患者发展为器官损害时预后很差。
除了遗传性血色病外，还有很多其他原因也可以引起继发性含铁血黄素沉着症，即继发性血色病，比如红细胞生成障碍、摄入铁量增多、长期多次输血。虽然继发性含铁血黄素沉着症也有铁色素沉着，但一般没有相应的基因发生突变，也不会发生器官损害及其他临床症状。
如何诊断HH哪？有遗传性血色病家族史者、怀疑有器官功能受累者、不明原因肝功能异常者以及体检意外发现有铁过载可能者（包括血清生化检查和肝脏影像学检查），均为HH高危人群，应注意排除HH。尤其发现患者皮肤色素沉着、肝硬化、糖尿病等临床表现时，应尽快到医院就诊。当抽血检查结果显示血清铁蛋白增高、血清转铁蛋白饱和度＞45%，且排除了继发性血色病时，需怀疑HH。上述任一指标异常时，均应进行HH相关的基因测序，发现HH致病突变有助于HH疾病诊断。以往认为肝活检是诊断HH的金指标，随着基因检测的出现，肝活检的作用由诊断疾病转向对已确诊患者进行预后评价
如果真的确诊了HH，应该怎么治疗呢？因为HH的直接原因是由于铁的过度沉积才导致了这么多问题，所以最基本的治疗方法就是通过放血来排除体内过量的铁。在肝硬化或糖尿病发生前进行放血疗法可显著降低HH的发病率和死亡率。每500ml血中含有250mg的铁，可每周1次或两周1次静脉放血500ml，直至达到使血清铁蛋白维持在50-100ug/ml的目标。另外，还可以在放血治疗的同时肌肉注射铁螯合剂，但单纯的铁螯合剂的治疗效果较差。HH患者治疗期间应避免补充铁剂，比如尽量不吃或少吃猪肝、菠菜；由于维生素C可以促进铁的吸收，所以也应避免补充维生素C。当患者出现了肝硬化腹水、糖尿病、心力衰竭、关节炎、垂体功能减退等症状时，放血治疗效果不佳，应该以对症治疗为主。如果患者因诊疗延误已发展到肝病的终末期，则应该考虑肝移植。
由于该病是遗传性疾病，且疾病晚期预后差，所以对患者家族成员的筛查十分重要，提倡早发现、早治疗。患者在治疗时一定要遵医嘱，根据具体情况选择放血治疗的间隔时间，维持治疗。不要存在侥幸心理而放弃规律的治疗。虽然遗传性血色病的本质-基因突变情况不可改变，但是患者完全可以通过持续、规律的治疗来控制疾病的进展，提高生活质量，延长寿命。
梁晨，首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心在读硕士研究生，主要从事遗传代谢性肝病相关研究。
郑素军，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心副主任，北京市科技新星，北京市高层次卫生人才，中华医学会遗传代谢性肝病协作组委员、秘书，北京医学会肝病青年委员会委员，北京医学会肝病学分会人工肝与肝衰竭学组委员，中国研究型医院学会肝病专委会肝纤维化学组委员，《World Journal of Gastroenterology》、《临床肝胆 病杂志》，《胃肠病学与肝病学杂志》等编委。
在介绍该病之前我们先了解一下铁在人体内的代谢过程。正常成人体内平均大约有3-4g铁。其中2/3位于红细胞的血红蛋白（主要成分为血色素）中，10%-15%位于肌肉的肌红蛋白中，其余位于转铁蛋白（3-4毫克）、铁蛋白、含铁血黄素等。如果把铁的代谢过程看作一条生产线，那么正常成人每日经“采购部门”肠道吸收1-2毫克的铁，通过“运输部门”转铁蛋白转运，主要的“生产部门”红细胞加工利用合成血红蛋白，在“仓库保管部门”器官组织（主要在肝脏）内储积，多余的铁再通过“废料处理途径”经汗液、胃肠道按大约1毫克/天排出体外。
以上铁的代谢过程在多个基因的调控下有条不紊的循环着。当各种原因导致体内铁过多的沉积于肝、心、胰腺等器官，最终导致器官的细胞、组织损伤，进而产生临床症状，就会发生血色病。其中，由于先天性铁代谢异常造成上述结果的遗传病，叫原发性血色病；由于其他疾病或治疗措施所导致体内铁过度沉积而致病，为继发性血色病。
接下来，咱们就开始着重介绍一下今天的主角-遗传性血色病。目前已知与HH相关的基因有五个（HFE、HJV、HAMP、TFR2和SLC40A1），当不同的基因发生变异时,就会产生相应的HH类型。HH大致可分为：HFE基因变异产生的I型（HFE）和非HFE基因变异产生的II A型（HJV）、II B型（HAMP）、III型（TFR2）、IV型（SLC40A1）。在中国，I型HH很少见，且以青壮年多见的II型HH为主。该病常在40岁以后发病，它的临床表现主要有皮肤色素沉着、肝硬化、糖尿病、内分泌紊乱、性功能减退、心脏和关节病变等，其中，皮肤色素沉着就包括面部色素沉着，从而表现为 “面色铁青”，到这里我们就可以知道，“铁青”确实与铁元素有关。血色病患者发展为器官损害时预后很差。
除了遗传性血色病外，还有很多其他原因也可以引起继发性含铁血黄素沉着症，即继发性血色病，比如红细胞生成障碍、摄入铁量增多、长期多次输血。虽然继发性含铁血黄素沉着症也有铁色素沉着，但一般没有相应的基因发生突变，也不会发生器官损害及其他临床症状。
如何诊断HH哪？有遗传性血色病家族史者、怀疑有器官功能受累者、不明原因肝功能异常者以及体检意外发现有铁过载可能者（包括血清生化检查和肝脏影像学检查），均为HH高危人群，应注意排除HH。尤其发现患者皮肤色素沉着、肝硬化、糖尿病等临床表现时，应尽快到医院就诊。当抽血检查结果显示血清铁蛋白增高、血清转铁蛋白饱和度＞45%，且排除了继发性血色病时，需怀疑HH。上述任一指标异常时，均应进行HH相关的基因测序，发现HH致病突变有助于HH疾病诊断。以往认为肝活检是诊断HH的金指标，随着基因检测的出现，肝活检的作用由诊断疾病转向对已确诊患者进行预后评价
如果真的确诊了HH，应该怎么治疗呢？因为HH的直接原因是由于铁的过度沉积才导致了这么多问题，所以最基本的治疗方法就是通过放血来排除体内过量的铁。在肝硬化或糖尿病发生前进行放血疗法可显著降低HH的发病率和死亡率。每500ml血中含有250mg的铁，可每周1次或两周1次静脉放血500ml，直至达到使血清铁蛋白维持在50-100ug/ml的目标。另外，还可以在放血治疗的同时肌肉注射铁螯合剂，但单纯的铁螯合剂的治疗效果较差。HH患者治疗期间应避免补充铁剂，比如尽量不吃或少吃猪肝、菠菜；由于维生素C可以促进铁的吸收，所以也应避免补充维生素C。当患者出现了肝硬化腹水、糖尿病、心力衰竭、关节炎、垂体功能减退等症状时，放血治疗效果不佳，应该以对症治疗为主。如果患者因诊疗延误已发展到肝病的终末期，则应该考虑肝移植。
由于该病是遗传性疾病，且疾病晚期预后差，所以对患者家族成员的筛查十分重要，提倡早发现、早治疗。患者在治疗时一定要遵医嘱，根据具体情况选择放血治疗的间隔时间，维持治疗。不要存在侥幸心理而放弃规律的治疗。虽然遗传性血色病的本质-基因突变情况不可改变，但是患者完全可以通过持续、规律的治疗来控制疾病的进展，提高生活质量，延长寿命。
梁晨，首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心在读硕士研究生，主要从事遗传代谢性肝病相关研究。
郑素军，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心副主任，北京市科技新星，北京市高层次卫生人才，中华医学会遗传代谢性肝病协作组委员、秘书，北京医学会肝病青年委员会委员，北京医学会肝病学分会人工肝与肝衰竭学组委员，中国研究型医院学会肝病专委会肝纤维化学组委员，《World Journal of Gastroenterology》、《临床肝胆 病杂志》，《胃肠病学与肝病学杂志》等编委。